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美容店（不含醫(yī)學(xué)美容）

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游泳池（室內(nèi)）

游泳池（室外）

商場

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書店

候車（含地鐵）室

候船室

供水單位

集中式供水

管道分質(zhì)

直飲水

單位地址

法定代表人

（或負責(zé)人）

固定電話

聯(lián)系人及

聯(lián)系電話

手機號碼

營業(yè)面積

（平方米）

職工總數(shù)

持健康合格

證明人數(shù)

衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格人數(shù)

原衛(wèi)生許可證號

申請許可

類別

□新辦    □延續(xù)

□補辦    □變更

統(tǒng)一社會信用代碼

組織機構(gòu)代碼（選填）

申請許可項目： 

申請變更項目：

衛(wèi)生設(shè)施：（請根據(jù)實際情況在“□”填寫“√”，可多選）

一、以下內(nèi)容由公共場所衛(wèi)生許可申請人填寫：

溫度調(diào)控：□集中式空調(diào)    □窗式空調(diào)   □分體式空調(diào)   □吊頂式空調(diào)

其他（請列明）：

二、以下內(nèi)容由供水單位衛(wèi)生許可申請人填寫：

日供水能力：        噸       供水人口數(shù)：          萬人

檢驗室：□有   □無

消毒方式：□氯化消毒   □二氧化氯消毒  □臭氧消毒  □紫外線消毒  □其他

制水工藝：□混凝沉淀  □過濾  □消毒  □深度處理  □預(yù)氧化  □活性炭

□膜處理    □除臭  □除氟  □除砷  □除鐵  □除錳  

□特殊處理  □其他

其他（請列明）：

申 請 單 位 保 證 書

本單位承諾所填報內(nèi)容及提供的資料均真實、可靠，如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。

     申請單位簽章：              法定代表人（負責(zé)人）簽章：

              年  月  日                              年   月   日

需要說明的事項：